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车险骗赔分析及对策
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车险骗赔分析及对策
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车险骗赔分析及对策

 
 
  [摘要]随着我国保险市场的发展,保险骗赔现象层出不穷,增加了保险公司的经营风险。要防范骗赔案件的发生,保险公司必须强化承保理赔机制,完善各项理赔管理环节,把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”。车险骗赔主要手法有欺瞒车主偷梁换柱,以次充好;无中生有,故意制造事故;一次事故,多次索赔;提供虚假证明等。保险骗赔具有明显的共性,如事故大多不在第一现场;骗赔者前后陈述不一致;骗赔者精通保险索赔要点等。为预防保险骗赔,保险公司在接受报案时应详细记录出险情况,加强各公司之间的联系和沟通,全面提高第一现场查勘率,加强赔款透明分开工作,提高人员素质。

    近年来,我国的保险市场越来越显示出巨大的潜力。然而,伴随着保险这种商业性的服务行业而来的是欺诈行为的不断增加。随着保险人服务水平的提升和理赔速度的加快及国家对交通事故处理的根本性改革,在车险理赔中出现了许多骗赔现象。再加上目前相关法律、道德舆论对保险骗赔现象缺乏有效的约束力,机动车辆出险率大幅提升,理赔人员工作繁忙,难以有效地甄别骗赔案件,致使一部分别有用心的人乘机以各种手段进行骗赔,使保险骗赔案件呈上升趋势。据《中国保险报》(2004年4月20日)报道,在京各产险公司保守估计,约有20%的赔款属于欺诈。保险骗赔犯罪触目惊心。

    保险骗赔不仅有悖于保险经营的公平诚信等原则,而且还威胁着保险事业的生存与发展,严重破坏了国家的经济、金融秩序。减少或者杜绝骗赔行为是保险公司控制经营风险的内在要求,也是保持保险市场良性发展,维护消费者利益的必要举措。如何有效地遏制骗赔行为,如何把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”,是保险人必须认真面对、认真研究的一个重要课题。

    一、骗赔案件的手法

    从实际情况上看,骗赔者的手法并不复杂,无非是在向保险公司提供的治疗药费证明、公安部门交通事故证明、修理清单等上做文章,或夸大其辞,或无中生有,或对损失数据改头换面,等等。从各保险公司发生的车险骗赔案件来看,车险骗赔现象主要有以下几种类型:

    1.欺瞒车主,偷梁换柱,以次充好。为了图省事,被保险人经常委托维修厂代为向保险公司索赔修理费用,但维修厂接到客户的受损车辆后,用较低档的材料为客户修理,以高档材料的价格向保险公司索赔,这样不同档次的材料费用差价被维修厂“吃掉”,车主在拿车时往往是一无所知,还以为这样修车真的很“方便”。

    2.无中生有,故意制造事故。修理厂将正在厂里正常保养或修理的汽车换上旧配件、在修理期间制造假交通事故,甚至故意损坏后向保险公司索要高额保险赔偿金,更有修理厂移花接木更换牌照,这种骗赔现象也时有发生,特别是一些私人经营的小型修理厂更是肆无忌惮。

    3.编造属于保险责任范围的事故向保险人索赔。事故性质本来属于保险人责任免除范畴,骗赔者谎报案情欺骗保险人。如车辆出险时存在酒后驾驶、无证驾驶等问题,但车主当时不报案,次日再索赔,使保险人无法掌握出险时的真实情况。

    4.一次事故,多次索赔。一次事故出险后反复多次向保险人索赔,骗赔者经常用同一个事故,利用时间差和不同的经办人多次向保险人索赔。

    5.提供虚假证明向保险人索赔。车主或其代理人(修理厂)以技术手段伪造交警事故处理证明,或疏通有关部门伪造证明。在已查处的假骗赔案中,一些责任认定书、赔偿调解书、简易程序处理书、消防火灾证明、公安派出所证明存在问题,如开阴阳联或根本不留底,这些主管部门出具的伪证使得保险公司的查处难度加大。

    6.已经获得赔偿,仍向保险人索赔。双方事故已得到对方的赔偿,或自己无责任但对方无力赔偿的,仍谎称单方事故向保险公司索赔。这种情形在假骗赔案中较多,有些是在外地出险,已处理完毕,但回来后又以单方事故的名义向保险人索赔。

    7.有些投保人为了骗取高额的保险赔偿金,不惜故意制造单方面责任的交通事故,如将车故意撞向大型石块、桥栏、大树等,造成车辆损坏而向保险公司索赔,这种案例较多集中在夜间或在驾车到外地等较难取证的地方发生。这种故意单方肇事由于没有对方证人,保险公司调查时会有一定的困难,一些投保人从而钻空子骗取赔偿金。甚至有的被保险人是因为本来车辆就有些小问题需要维修,但不想自掏腰包,因此故意制造事故损坏车辆,让保险公司一并“埋单”支付其所有需要维修的费用。

    二、骗赔案件的共性

    车险骗赔案件具有隐蔽性、职业化、团伙化等特点,与其他保险诈骗类型相比,车险骗赔金额小,数量多,更难察觉。如上所述,手法层出不穷,但“真的假不了,假的真不了”,只要通过认真分析,不难发现其仍存在一些作假共性:

    1.事故大多不在第一现场。大部分骗赔案的报案人不在第一现场,一般都是在修理厂或已离开现场。

    2.骗赔者前后陈述不一致。骗赔者报案时对出险经过的描述与后来调查时的当面陈述往往不相吻合,前后矛盾,闪烁其词。

    3.骗赔者精通保险索赔要点。骗赔者对车险理赔有较为深入的研究,掌握索赔要点,对保险公司的整个理赔流程较为熟悉。另外在索赔时态度较为苛刻,如经常威胁要投诉等,以转移理赔人员的注意力,同时不愿意保险公司追溯第一现场。

    三、骗赔案件的主体

    从发生的案件来看,目前进行骗赔的主要是修理厂和代理人。保险客户车辆出险以后,将保险索赔交给代理人或修理厂,极有可能会造成不法分子骗赔。出险之后将保险索赔交给代理人或修理厂是造成目前市场骗赔案频出的主要原因。汽车经销商和代理人利用为人们办理保险业务之便进行骗赔并从中获利的案件频频发生。而利用人们的出险车,这些修理厂和经销商赚走了数目不小的资金。据《浙江法制报》(2004年4月15日)报道,专家估计被骗赔的金额应不少于保费收人的 10%,至少每20件赔款案件就有1件属骗赔。

    目前,车辆保险的销售主要还是通过代理人进行。车主在保险公司授权的代理公司购买了保单后就想当然地认为该公司也有权为自己进行理赔,经销商也就坡下驴向客户做出承诺。而修理厂方面,当人们修车时它就向客户承诺可以提供一条龙的服务其中包括索赔。于是出于方便的考虑,客户选择了这两家机构提供代办服务。投保车辆的车主在发生损坏事故送到维修厂后往往为了图省事而委托维修厂代为向保险公司索赔修理费用,他们还放心地留下自己的行驶本、驾照、身份证等重要证件。这就给了别有用心的汽修厂工作人员以可乘之机。

    因此,有些不良维修厂看到有空子可钻,向客户承诺可进行“一条龙”服务,只要客户把车拿来维修,就可从修理到索赔等一切事宜都“包搞掂”。但这些维修厂接到客户的受损车辆后,就会用较低档的材料为客户修理,却以高档材料的价格向保险公司索赔,这样不同档次的材料费用的差价就给维修厂“吃掉”了,女D有的车的玻璃损坏了,本来应装上原厂的正价货,但维修厂却用了其它劣质的廉价玻璃。又如保险杠损坏程度严重,应重新更换的,但维修厂却只是把它修复了一下,索赔时就按更换新保险杠的价钱申报……对这些“手脚”,车主在拿车时往往是一无所知,还以为这样修车真的很“方便”。

    更有甚者,有的维修厂会告诉来修车的车主,“这车要修两三天,修好后通知你来取车就行了。”本来车辆可能只是磕磕碰碰的一些小问题,但是这些修理厂却会趁车主不在场之机,故意砸烂车的玻璃或车盖,再拍下照片向保险公司按严重损坏程度的标准索赔,然后用低质量的材料再重新修复,让车主取车时毫无所觉,从而达到骗取高额保险赔偿金的目的。

    于是在人们不知情的情况下,修理厂和代理人采取多种方式在客户的车上做手脚,通过扩大损失和重复索赔等方式扩大理赔范围从中获利。虽然客户取车时车辆完好如初,它其实已经历了“残酷的待遇”。而且对车主的合法权益也造成了极大的损害。因为修理厂使用劣质的产品进行维修,将会使车辆的安全性能受到影响,使车主驾车的安全程度大打折扣,严重者甚至会威胁到驾车者的生命安全。

    然而,实际上代理人和修理厂并没有代客理赔的权利。从法律角度讲他们可以协助保险公司办理但不能直接办理。在实际操作中,客户必须签署委托某机构代办的授权书给保险公司才可以。

    四、预防保险骗赔的对策

    一直以来,骗赔就是影响保险业发展的恶疾。骗赔提高了保险公司的赔付率,增加了保险公司的经营风险。要防范骗赔案件的发生,保险公司就必须强化承保理赔机制,完善各项理赔管理环节,把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”,尤其对疑难赔案,要充分发挥保险公司与公安检察等机关建立的联络机制的作用,加大对骗赔案件的调查、侦破和打击力度,真正对骗赔者构成威慑。投保人和被保险人要树立正确的参保观念,切不可怀有投机心理。同时,有关职能部门也要严把各个关口,不为骗赔者提供便利。

    保险人应在充分理解条款的基础上,善于从案情的点滴中发现蛛丝马迹,通过严谨的工作作风,使骗赔者无机可乘。应对骗赔案件的有效措施包括以下几方面:

    1.接到报案时详细记录出险情况。从查出来的骗赔案看,保险公司内部接报案程序不规范,漏洞较大,很多案件都是出险后未及时向保险公司报案专线报案。今后要切实加强报案专线接报案工作。建议每个赔案都应按规定向报案专线报案(一般来说,报案当时大部分信息都是真实的,车主或修理厂还来不及想要骗赔),并将该报案登记表带人赔案卷宗,对未及时报案的可以不予理赔。同时,报案登记信息应更全面、仔细。接报案时发现存有疑点的,接案人员应认真做好相关记录工作,必要时予以电话录音。同时提醒查勘人员应注意的情况,查勘人员在进行查勘定损时,必须高度重视,不轻易放过任何疑点。在日常操作过程中,很多案件都是案件处理好了向保险公司索赔时才知道有这个案件发生过。而大部分案件的造假都是在这段时间里发生的。要认真建立报案登记及案件进展情况登记。这不仅有利于防止骗赔案的发生,也有利于公司加强未决赔款的管理工作。

    2.加强各保险公司之间的联系和沟通。各财产保险公司之间缺乏有效的沟通,特别是第三者车损如何定损的问题没有一个较好的协议,很容易被他人钻了空子。目前,各家保险公司之间在理赔上几乎没有什么合作,基本上是自扫门前雪,这无疑给骗赔者提供了可乘之机。一些投保人在一家保险公司屡次骗赔被察觉后,会转而投保到别的保险公司,因为信息不对称,新投保的保险公司无法防备其骗赔行为,等到其因为再次骗赔被发现,损失已经造成。

    3.全面提高第一现场查勘率。进行现场查勘是防范保险骗赔最为重要和有效的手段,特别是要努力追溯查勘第一现场。查勘时应将损坏部位与客户陈述进行认真对比,对于不相吻合的情况要一查到底。查勘人员切忌人云亦云,应认真仔细查勘,从各方面、全方位、多角度来审视案情,并建立对查勘人员发现现场假案的奖励制度。加紧完善车险的定损流程,实施一定的防范措施,如先派员定损再开始维修、回收车辆换下来的旧配件,以检验维修厂对车辆修理的真实情况等。

    4.修理厂代理要规范。许多不涉及人员伤亡的很大一部分案件都是由修理厂来代理索赔的。由于修理厂经常跟保险公司打交道,熟悉保险公司的操作流程和规范、值班人员安排,甚至许多修理厂专门研究保险公司的漏洞,想尽办法钻空子。而许多车主不了解保险公司的操作过程,怕麻烦,将索赔权益全权交修理厂,修理厂为自身利益,会夸大损失或吃完保险公司吃车主,易产生多赔骗赔案件。因此,需要认真研究、规范修理厂代理索赔、代理定损、代理报案等情况,防止车主或保险公司被修理厂利用。同时,对代理案件要做好记录,由修理厂提供被保险人的委托书,并留下当事人(车主)的电话号码,以便及时了解真相。此外,保险公司也要提醒广大车主,在送车辆去维修时,一定不要只顾图方便贪便宜,最好是将车送到正规的或者品牌较好的专业修理厂,如果是到一些较小型的维修厂,就必须经常过去查看修理进度,小问题最好不要在修理厂过夜,以防有诈;二是车主自己与保险公司直接联系索赔事宜,由保险公司派专人到现场查勘定损,以维护自己的合法权益不受损害;三是不要随意将行车证、驾驶证、身份证的复印件交给他人,以免他人虚报资料进行索赔。

    5.加强赔款透明公开工作。要加强保险公司与出险车主的联系和沟通。事故发生后,为了保证出险车主的权益,保险公司工作人员必须和出险客户至少联系一次。赔款付出后,理赔人员应积极联系车主赔款是否真地领到手了,领到了多少,特别是只有车损和代理赔的案件。

    6.全面核实职能部门出具的相关证明。不能轻信客户提供的交警、派出所、消防等主管部门的证明,如发现疑点,必须赴出具证明的部门追查存档材料。对于金额较大的单方事故,应通过制订和完善规章制度,明确理赔人员必须追查的材料。

    7.加强理赔队伍建设,提高人员素质。目前,打击骗赔的方式主要限于保险公司内部建立专业理赔队伍,从事现场查勘、质询、调查等工作。理赔人员对是否假赔案的判断只是依据本公司范围内的数据和经验,因此加强理赔队伍建设,经常进行业务培训,提高人员素质,尤其显得重要。此外也要加大对业务员的管理力度,如不定期进行赔案抽查,一旦发现业务员参与骗赔行为的,予以罚款,严重者还将会被立即解雇,并在行业内进行通报以作警示。

    8.强化社会舆论的监督和法律制裁。少数投保人和被保险人投保动机不纯,把保险理解为民政机关。而一些职能部门和工作人员,由于缺乏应有的职业道德和责任意识,无形中为骗赔者提供了便利。根据《保险法》的规定,投保人、被保险人或者受益人进行保险欺诈活动,构成犯罪的依法追究刑事责任。对于识破的假骗赔案,可依据保险法律解除保险合同而不退还保险费。此外可利用新闻媒体加强宣传,引导社会公众对非诚信行为进行鞭挞,对于制假性质严重的,应及时主动与公安检察机关联系,申请司法介入,严厉打击车险骗赔行为,维护保险人合法权益。

编辑张早刚律师

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